Всемирная организация здравоохранения	Международное общество гипертонии

АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТОНИЯ

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества гипертонии (МОГ)

1999 год

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО НАПИСАНИЮ ДАННОГО РУКОВОДСТВА:

John Chalmers (Australia, Chairman)
Paul Chusid (USA)
Lars H Lindholm (Sweden, WritingCoordinator)
Ingrid Martin (WHO, Switzerland)
Karl-Heinz Rahn (ISN, Germany)
Peter Sleight (WHL, UK)
 

WHO/ISN Hypertension
Guidelines Subcommittee Michael Alderman (USA)
Kikuo Arakawa (Japan)
Lawrie Beilin (Australia)
John Chalmers (Australia, Chairman)
Serap Erdine (Turkey)
Masatoshi Fujishima (Japan)
Pavel Hamet (Canada)
Lennart Hansson (Sweden)
Lewis Landsberg (USA)
Frans Leenen (Canada)
Lars H Lindholm (Sweden)
Liu Lisheng (China)
AFB Mabadeje (Nigeria)
Stephen MacMahon (Australia)
Giuseppe Mancia (Italy)
Ingrid Martin (Switzerland)
Albert Mimran (France)
Karl-Heinz Rahn (Germany)
Arturo Ribeiro (Brazil)
Petre Sleight (UK)
Judith Whitworth (Australia)
Alberto Zanchetti (Italy)

• Рекомендации ВОЗ и МОГ 1999 г. являются результатом коллективного труда экспертов подкомитета по созданию рекомендаций и базируются на результатах как эпидемиологических, так и клинических исследований
• Основное предназначение данного документа состоит в том, чтобы врачи на основе полученной информации научились индивидуально подходить к контролю артериальной гипертонии в зависимости от личностных, медицинских, социально-экономических и других характеристик пациента
• Рекомендации предназначены для широкой аудитории различных стран, отличающихся между собой как по системе здравоохранения, так и по ее возможностям. Вместе с тем цель одна - добиться снижения артериального давления и других факторов риска для уменьшения общего риска сердечно-сосудистых заболеваний

• Между уровнем артериального давления (АД) и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь (рис.1), поэтому критерии артериальной гипертонии (АГ) или повышенного АД являются условными. Даже в диапазоне нормальных уровней АД лица с наименьшими уровнями АД имеют самый низкий риск.

Рис.1 Относительный риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта в зависимости от уровня случайного диастолического давления. MacMahon et al. Lancet 1990,335:765-74

Средний уровень случайного диастолического АД. (мм рт ст)

* Поскольку АД подвержено естественному колебанию, диагноз АГ необходимо ставить на основании нескольких измерений АД при различных визитах больного. В табл. 1 представлена новая классификация уровней АД, которая касается лиц, не принимающих антигипертензивные препараты.

Табл.1 Новая классификация уровней артериального давления (ВОЗ и Международное общество гипертонии, 1999).

Если уровень систолического и диастолического попадают в различные классификационные категории, то необходимо выбрать более высокую категорию

У некоторых пациентов АД постоянно повышается на приеме у врача, в то время как в обычных условиях оно нормально. Пока неясно является ли “гипертония на белый халат” признаком повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений.

• Клинико-лабораторное обследование больных с АГ проводится с целью:
  
  • подтверждения повышения АД и установления его уровня,
  • исключения вторичного характера гипертонии,
  • выявления поражения органов-мишеней и оценки степени выраженности,
  • оценки сопутствующих факторов риска и заболеваний, влияющих на прогноз и лечение.
• Артериальное давление следует измерять несколько раз во время различных визитов пациента в положении больного сидя с помощью сфигмоманометра или других неинвазивных приборов. Точность измерения АД с помощью нертутных приборов необходимо сверять с показанием ртутного прибора. При измерении АД необходимо придерживаться следующих правил:
  
  • непосредственно перед измерением АД больной должен посидеть спокойно в течение нескольких минут,
  • использовать манжетку размером 12-13 см х 35 см, а в случае большего объема руки манжетка должна быть шире,
  • определение диастолического АД проводится по 5 -и фазе тонов Короткова (исчезновение тонов).

  В первый визит больного к врачу давление измеряется на обеих руках, у пожилых больных и лиц с сахарным диабетом давление необходимо измерять и в положении стоя, манжетку необходимо накладывать на правую руку на уровне сердца независимо от положения больного.

• Необходимый минимум обследования:
  
  • сбор личного и семейного анамнеза больного,
  • физикальное обследование больного,
  • лабораторное исследование: анализ мочи (определение эритроцитов, белка, глюкозы), посев мочи, биохимическое исследование крови (определение уровня калия, креатинина, глюкозы и общего холестерина),
  • электрокардиография (ЭКГ).
• Необходимость дальнейшего обследования больного зависит от анамнеза и данных рутинного клинико-лабораторного исследования.
• Суточное мониторирование АД проводят в случаях, когда:
  • наблюдается значительная вариабельность АД как во время одного, так и нескольких визитов больного,
  • если у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском отмечается “гипертония на белый халат”,
  • при признаках падения АД,
  • при резистентности артериальной гипертонии к лечению.
• Цифры давления, полученные в домашних условиях или при суточном мониторировании АД, как правило, на несколько мм.рт.ст ниже, чем на приеме у врача. К примеру, уровень АД 125/80 мм.рт.ст., полученный в результате суточного мониторирования АД или в домашних условиях приблизительно то же самое, что и уровень АД 140/90 мм.рт.ст., определенный на приеме у врача.

Прогностическую значимость домашнего измерения АД и суточного мониторирования еще предстоит уточнить.

• Тактика ведения больных с АГ зависит не только от уровня АД, но и сопутствующих факторов риска, заболеваний, поражения органов - мишеней, а также различных личностных и социально-экономических характеристик, представленных в табл. 2

Таблица 2. Факторы, влияющие на прогноз

• Величины риска развития инсульта или инфаркта миокарда за 10 лет представлены в табл. 3.
  Низкий риск составляет менее 1 5%, средний риск - в пределах 1 5-20%, высокий риск - от 20 до 30% и очень высокий риск - от 30% и выше.
• Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и сопутствующих факторов риска и заболеваний. Например, у мужчин 65 лет с уровнем АД 145/90 мм.рт.ст и сахарным диабетом, перенесшим транзиторное ишемическое нарушение кровоснабжения головного мозга, риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 20 раз выше, чем у 40-летних мужчин с аналогичным давлением, не имеющих диабета или сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. С другой стороны, у 40-летнего мужчины с уровнем АД 170/105 мм.рт.ст риск сердечно-сосудистых осложнений всего в 2-3 раза выше , чем у мужчины того же возраста с уровнем АД 145/90 мм.рт.ст. и сопоставимыми факторами риска.

Таблица 3. Стратификация риска для оценки прогноза

* - см. таблицу 2

• Рандомизированные клинические исследования показали отчетливое снижение риска сердечно-сосудистых осложнений в результате длительного лечения АГ. Вместе с тем следует отметить, что эффективность антигипертензивной терапии связана скорее со снижением АД, чем с какими-то специфическими свойствами тех или иных препаратов.
• На рис. 2 представлен мета-анализ наиболее крупных контролируемых рандомизированных исследований
  

  Рис.2 Эффективность антигипертензивной терапии по данным рандомизированных контролируемых исследований. Обновлённые данные Collins et al, Lancet 1990:335:827-39

• Эффективность антигипертензивной терапии в абсолютном выражении представлена в табл. 4
  

  Группы пациентов	Абсолютный эффект лечения  (количество предупрежденных случаев ССЗ  на 1000 человеко-лет)
  	10/5 мм.рт.ст.	20/10 мм.рт.ст.
  Низкий рисск	< 5	< 9
  Средний риск	5-7	8-11
  Высокий риск	7-10	11-17
  Очень высокий риск	> 10	> 17

  Табл. 4 Абсолютный эффект антигипертензивной терапии

  Данные для небольшого (10/5 мм.рт.ст) и большого (20/10 мм.рт.ст) снижения АД

• Представленная выше эффективность антигипертензивной терапии касается 5-летнего лечения лиц с АГ. Вполне вероятно, что увеличение срока лечения может привести к большему снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Общая стратегия

Вначале необходимо оценить общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (см табл.3).

Далее, используя схему (рис.3) в сотрудничестве с пациентом определяется тактика его ведения, которая предполагает:

• назначение медикаментозного лечения АГ и коррекции сопутствующих факторов риска или заболеваний в случаях высокого и очень высокого риска
• наблюдение за АД и другими факторами риска в течение нескольких недель для решения вопроса о медикаментозной терапии АГ в группе среднего риска
• более длительное наблюдение АД (6-12 месяцев) для решения вопроса о медикаментозном вмешательстве в группе низкого риска

Начинайте с изменения образа жизни

Рекомендации по здоровому образу жизни необходимо давать пациентам с АГ независимо от того, будут им назначены медикаменты или нет. Изменение образа жизни предполагает:

• прекращение курения
• снижение веса
• умеренность в потреблении алкоголя
• ограничение потребления соли
• повышение физической активности

Принципы медикаментозного лечения

Существует несколько общепринятых принципов антигипертензивной терапии независимо от выбора первоначального препарата. Эти принципы включают:

• Первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности побочных эффектов. В случае положительного эффекта и хорошей переносимости препарата, но недостаточного снижения АД, целесообразно увеличить дозу того же препарата.
• Чаще всего для достижения максимального эффекта и сведения к минимуму побочных действий не обходимо использовать комбинацию препаратов (см.стр. 10 ) С этой целью разумнее к маленькой дозе первоначального препарата добавить низкие дозы другого препарата. Это позволит избежать
• побочных эффектов из-за малых доз применяемых препаратов. В этой связи все большее применение находят фиксированные комбинации малых доз различных препаратов.
• Иногда, в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата, лучше перейти к другому классу препаратов, чем увеличить дозу или добавить другой препарат.
• Необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных терапии, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильного контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен более эффективно снижать риск раз вития сердечно-сосудистых осложнений и предупредить развитие поражения органов-мишеней.  

Рис. 3 Тактика ведения больных в зависимости от группы риска

Примечание: * - верапамил или дилтиазем противопоказан

* - Хронические обструктивные заболевания лёгких

• Эффективность бета-блокаторов и диуретиков в плане снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых осложнений была доказана во многих рандомизированных контролируемых исследованиях. Вместе с тем появляются данные в отношении аналогичной эффективности антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.
• У большинства пациентов с АГ с помощью комбинированной терапии можно более эффективно снижать АД (как минимум в 2 раза), чем при монотерапии. Например, у пациентов с исходным уровнем АД 160/95 мм.рт.ст удается снизить систолическое АД в среднем на 12-22 мм.рт.ст, а диастолическое - на 7-14 мм.рт.ст

* Эффективными комбинациями антигипертензивных средств являются:

• диуретик и бета-адреноблокатор
• диуретик и ингибитор АПФ ( или антагонист ангиотензина II )
• дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-адреноблокатор
• антагонист кальция и ингибитор АПФ
• альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор.

* Комбинация калийсберегающих и обычных диуретиков может снизить риск внезапной смерти, хотя это не подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях.

* Результаты исследования по оптимальному контролю АГ (НОТ, 1998) позволяют рекомендовать прием малых доз аспирина (75 мг ежедневно однократно) у лиц с АГ, имеющих высокий риск развития ИБС и отсутствие склонности к кровотечениям.

* У пациентов с АГ или лиц, имеющих высокий риск развития ИБС необходимо проводить гиполипидемическую терапию в случае повышения у них уровня общего холестерина

• Главной задачей лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний, что предполагает не только снижение АД, но и коррекцию модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

* Поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых осложнений существует непрерывная связь, целью антигипертензивной терапии должно быть снижение уровня АД до нормальных или оптимальных цифр (см. Табл. 1). Особенно это касается пациентов с сахарным диабетом, о чем свидетельствуют результаты исследования НОТ (Lancet, 1998) UKPDS (Исследование по изучению сердечно-сосудистых осложнений у лиц со 2 типом диабета в Великобритании, BMJ, 1998).

У людей молодого и среднего возраста , а также больных диабетом следует добиваться оптимального или нормального АД (130/85 мм.рт.ст), а у больных пожилого возраста - по крайней мере, повышенного нормального АД (140/90 мм.рт.ст).

Как при оценке общего сердечно-сосудистого риска, так и во время лечения врачу необходимо часто встречаться с больными. При этом очень важно установить доверительные отношения с пациентами, а также обучать их, чтобы они чувствовали ответственность за свое здоровье.

Доверительное отношение между врачом и пациентом является залогом успешного контроля АГ. Это очень важно, поскольку лечение АГ проводится пожизненно. Врач должен постоянно обучать пациентов, как через устные беседы, так и с помощью памяток, с тем, чтобы они получали адекватную информацию о повышенном АД, факторах риска, осложнениях АГ, прогнозе, о преимуществе и недостатках того или иного лечения. Все это должно обеспечить более эффективный пожизненный контроль АГ, являющийся проблемой многих стран.

• АГ у беременных, оцениваемых, как правило, либо по абсолютному уровню АД (к примеру 140/90 мм.рт.ст. или выше), либо по приросту АД в первом триместре (увеличение САД на 25 мм.рт.ст и/или ДАД на 15 мм.рт.ст), классифицируют на: предшествующую стабильную гипертонию, вновь выявленную гестационную гипертонию или преэклампсию и преэклампсию, развившуюся на фоне предшествующей стабильной гипертонии.
• Для предупреждения развития инсульта или эклампсии у беременных необходимо снижать АД, начиная с уровня 170/1 00 мм.рт.ст. Что касается медикаментозного лечения беременных при более низких цифрах АД, то на этот счет нет единого мнения.
• Для экстренного снижения АД у беременных наиболее часто применяют нифедипин, лабетолол, гидралазин.
• Для длительного контроля повышенного АД у беременных обычно применяют: бета-блокаторы, в частности окспренолол, пиндолол и лабетолол; что касается атенолола, то его длительное применение может вызвать задержку роста плода. Метилдопа, празозин, гидралазин. нифедипин и исрадипин.
• При беременности необходимо избегать назначения следующих препаратов: ингибиторов АПФ (ввиду возможного негативного влияния на плод) и антагонистов ангиотензина II, эффект которых сопоставим с ингибиторами АПФ. Редко назначаются и диуретики ввиду уменьшения и так уже сниженного объема плазмы.
• Снижение АД является лишь одним из аспектов лечения преэклампсии, в котором должны участвовать специалисты разного профиля.

• Сочетание АГ и сахарного диабета значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и поэтому контроль АГ у диабетиков существенно улучшает их прогноз.
• Прогрессивное снижение клубочковой фильтрации, особенно при микроальбуминурии, которая характерна для лиц с сахарным диабетом и АГ, можно замедлить с помощью антигипертензивной терапии.
• Пациентам с сахарным диабетом для снижения АД необходимо первоначально давать те же рекомендации по изменению образа жизни, что были описаны ранее.
• Получены убедительные доказательства эффективности таких антигипертензивных средств, как диуретики, а недавно и бета-блокаторов и ингибиторов АПФ (ранее упомянутое исследование UPKDS) в плане снижения сердечно-сосудистых осложнений у лиц с сахарным диабетом.
• В исследовании по первичной профилактике с применением каптоприла (САРРР) было показано, что применение ингибитора АПФ - каптоприла у лиц с артериальной гипертонией было сопряжено со значительно более низким риском развития диабета, чем бета-блокаторов и диуретиков (Lancet, 1999).
• Как уже упоминалось ранее, целью антигипертензивной терапии является снижение АД до оптимальных или нормальных уровней (т.е. ниже 130/85 мм.рт.ст). Это особенно актуально для лиц с сахарным диабетом, о чем свидетельствуют результаты уже упомянутых исследований НОТ и UPKDS.

Артериальная гипертония (АГ), остается серьезной проблемой здравоохранения большинства стран, в том числе и России. АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которых в структуре общей смертности превышает 50%. Для контроля АГ и ее осложнений необходимо своевременно выявлять и лечить больных с указанной патологией.

Особую актуальность эта проблема приобретает для России. Стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии (по критериям 140/90 мм.рт.ст и выше), по данным обследования ГНИЦПМ МЗ РФ национальной выборки России среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин - 41,1%. (рис. 1,2). Особенно тревожно то обстоятельство, что только 37,1 % мужчин знает о наличии у них АГ, около 21,6% из них лечатся и только 5,7% лечатся эффективно. У женщин ситуация лучше: 58,9% знают о наличии у них АГ, 45,7% лечится и эффективно лечатся только 17,5%.

За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997) Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга, занимает одно из первых мест в Европе. По данным национальной статистики России среди мужчин 45-74 лет 87,5% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульты мозга, а доля указанных осложнений АГ в структуре общей смертности составляет 40,8 %.

Рис. 1 Стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии, информированность, лечение, контроль у мужчин

Рис. 2 Стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии, информированность, лечение, контроль у женщин

У женщин того же возраста доля ИБС и инсультов мозга в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85,0%, а в общей смертности - 45,4%.

В связи с этим, рекомендуемая экспертами ВОЗ и международного общества по гипертонии практическое руководство по контролю АГ, окажет неоценимую помощь врачам России.

Хотелось бы несколько подробнее остановиться на не медикаментозных и медикаментозных методах лечения. Как уже указывалось в рекомендациях, главной задачей лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений, что предполагает не только снижение АД, но и коррекцию модифицируемых факторов риска.

Отказ от курения

Известно, что курение является одним из основных факторов риска развития ИБС. У лиц с АГ этот фактор существенно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому, каждому пациенту с АГ необходимо советовать, не курить. Эти рекомендации следует настойчиво давать во время каждой встречи с больным. Необходимо подчеркивать, что люди, которые продолжают курить, сохраняют повышенный риск развития ИБС даже после того, как артериальное давление нормализовалось.

Снижение веса

Существует тесная связь между избыточной массой тела и повышением АД. Особенно большое значение имеет избыточное отложение жира в области живота, которое достоверно коррелирует с нарушением липидного обмена и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Снижение веса приводит не только к уменьшению АД, но и оказывает благоприятное влияние на липидный профиль и резистентность тканей к инсулину. Рекомендуется низкокалорийная диета с низким содержанием жиров и холестерина (1200 ккал). На основании суммарного анализа многих исследований установлено, что потеря 5 лишних килограмм приводит к снижению систолического АД на 5,4 мм.рт.ст, а диастолического АД - на 2,4 мм.рт.ст

Увеличение физической активности

Анализ многих исследований показывает, что регулярные физические тренировки снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм..рт.ст. Динамические изотонические нагрузки, например, ходьба, более эффективны, чем статические нагрузки, например, упражнения со штангой. Неинтенсивные нагрузки, такие, как быстрая ходьба в течение 30-60 минут 3-5 раз в неделю более физиологичны, чем интенсивные нагрузки, к примеру, бег. Физическая активность помогает также сбросить лишний вес и улучшить психологическое и функциональное состояние организма. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в группе физически активных лиц уменьшается не только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но и общая смертность. Таким образом, регулярные физические нагрузки должны стать неотъемлемой частью профилактики осложнений у лиц с АГ.

Питание

Диетические рекомендации при артериальной гипертонии должны быть направлены на нормализацию избыточной массы тела при ожирении, на профилактику повышения массы тела при нормальном весе, на коррекцию нарушений липидного обмена и профилактику этих нарушений. Наиболее важным для больных артериальной гипертонией является коррекция электролитных нарушений и контроль водно-электролитного обмена.

Физиологическая норма суточного потребления натрия - 3,5 г, это количество содержится примерно в 5 - 5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка). Чрезмерное потребление с пищей натрия (главным образом, поваренной соли) является одним из ведущих факторов риска развития и стабилизации АГ. Среди лиц с повышенным АД выявляются лица с высокой чувствительностью к солевым нагрузкам, у них нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт. ст. и более.

Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, от нее необходимо избавиться, как от всякой вредной привычки. Однако нередко и врачи, и пациенты бывают недостаточно осведомлены о содержании хлористого натрия в продуктах и в результате их рекомендации носят общий характер и не достигают своей цели. Рекомендуется чаще пользоваться специальными таблицами, содержащими нужную информацию. Низкое содержание хлористого натрия имеется в продуктах растительного происхождения, твороге, свежей или замороженной рыбе, мясных продуктах (до 0,1 г на 100 грамм продукта). В готовых гастрономических продуктах соли содержится значительно больше, например, в колбасе ее в 1 0-15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному употреблению хлебобулочных изделий стандартной выпечки приводит к неблагоприятному для больных с гипертонией сочетанию - с хлебом, наряду с избытком калорий, организм получает и избыток хлористого натрия. Исключение составляют специальные диетические изделия с низким содержанием поваренной соли, повышенным содержанием волокон.

Больным с АГ следует рекомендовать больше употреблять продуктов, содержащих соли калия, при этом важно учитывать не только их содержание, но и отношение к содержанию хлористого натрия, которое должно равняться 1. Значительное количество калия (более 0,5 граммов в 100 граммах съедобной части продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном в “мундире”). Большое количество калия (до 0,4 грамма на 100 грамм продукта) содержат говядина, нежирная свинина, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики. Умеренное количество калия (до 0,25 грамма на 100 грамм продукта) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины. Мало калия (менее 0,15 грамм на 100 грамм продукта) - в молоке, твороге, сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве.

Отмечено благоприятное действие в отношении уровня артериального давления пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами. Помимо прямого антиатерогенного действия эти компоненты пищи обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и способствует предупреждению его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление за сутки примерно 5 г рыбьего жира, обогащенного (омега-3-жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб).

Питание больного с артериальной гипертонией рекомендуется строить согласно основным принципам рационального питания:

Сбалансированность энергопоступления и энерготрат организма.

Обеспеченность физиологических потребностей организма в незаменимых пищевых веществах: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества.

Режим питания. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак - 20%, обед - 40%, ужин - 10% Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 2-3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов.

Перечисленные выше рекомендации по здоровому образу жизни должны быть аксиомой для всех больных с АГ независимо от того, будут им назначены гипотензивные препараты или нет. Более того, было показано, что не медикаментозные методы - снижение массы тела, увеличение потребление калия и ограничение потребления поваренной соли - позволяют контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов. При этом побочные эффекты препарата были выражены меньше, а качество жизни пациентов улучшалось, когда медикаментозное лечение сочеталось с не медикаментозным.

Сегодня существует большое число антигипертензивных препаратов, поэтому у врача часто возникает вопрос, какому препарату отдать предпочтение. Каждый из шести классов препаратов, представленных в рекомендациях, имеет свою определенную нишу применения. В плане снижения АД эти препараты обладают примерно равной эффективностью, однако в каждом конкретном случае АГ необходимо учитывать сопутствующие заболевания, осложнения, метаболические нарушения и возраст. Диуретики остаются препаратами выбора при лечении АГ. Особенно они показаны у лиц с АГ, осложненной сердечной недостаточностью. Традиционным препаратом является гипотиазид, однако применение арифона (индапамида) позволяет избежать метаболических нарушений.

В тоже время, при стенокардии или после инфаркта миокарда АГ следует лечить бета-ад-реноблокаторами, отдавая предпочтение селективным препаратам, таким как атенолол, ме-топролол (корвитол, беталок), небиволол - (небилет, обладающий еще и вазодилятирующим эффектом). При сердечной недостаточности или диабетической нефропатии предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ - капотен (каптоприл), престариум (периндоприл), ренитек (эналаприл), энап (эналоприл). У пожилых людей средствами выбора считаются диуретики и пролонгированные антагонисты кальция. Кстати, антагонисты кальция, по поводу которых в последнее время возникали сомнения в плане их применения, отнесены к числу препаратов первого выбора при лечении артериальной гипертонии. Вместе с тем, следует иметь в виду, что предпочтение необходимо отдавать пролонгированным антагонистам кальция. К ним можно отнести такие препараты как норваск (амлодипин), плендил (фелодипин), алтиазем РР (пролонгированная форма дилтиазема), ломир (исради-пин), изоптин-ретард (верапамил) и др.

Впервые в рекомендациях представлен новый класс антигипертензивных препаратов-антагонистов рецепторов ангиотензина II. В России из этой группы чаще используются – диован (вальсартан), козаар (лозартан), апровель (ирбесартан).

Эксперты ВОЗ и МОГ, опираясь на результаты исследования по оптимальному контролю АГ(НОТ), рекомендуют к антигипертензивной терапии добавлять малые дозы аспирина (75 мг ежедневно) для более эффективной профилактики осложнений. Вместе с тем отмечается, что при этом необходим адекватный контроль АД и отсутствие склонности к кровотечениям. В этой связи, следует иметь в виду альтернативную антиагрегантную терапию курантилом и тиклопидином у лиц с АГ, особенно при осложненной форме и у пожилых, имеющих повышенный риск кровотечения.

Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике осложнений АГ должны стать образовательные программы, как для врачей, так и для больных. Ведь если предположить, что для каждого конкретного больного с АГ врач разработает идеальную программу медикаментозного и не медикаментозного воздействия, провести это в жизнь будет весьма сложно из-за низкой мотивации большинства больных с АГ к лечению. Ярким примером эффективности образовательных программ является программа по контролю АГ и ее осложнений, проведенной в США, начиная с 70-х годов. В результате мощной образовательной программы для больных АГ, являвшейся частью проекта по контролю АГ, существенно увеличилась осведомленность больных об АГ, охват их лечением и число адекватно леченых лиц. В результате, за 20-летний период программы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась вдвое. Известные американские ученые во многих публикациях подчеркивают роль в этом достижении именно образовательной программы.

Врачу необходимо информировать больного с АГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и не медикаментозного лечения АГ. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам не медикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.

В заключение необходимо подчеркнуть, что успех в предупреждении осложнений АГ будет определяться активным выявлением и сочетанием медикаментозного и не медикаментозного лечения лиц с АГ при условии адекватного сотрудничества врача и больного. Это потребует значительных усилий, как со стороны врача, так и больного. Однако без этого коренного перелома в снижении осложнений АГ вряд ли можно добиться.

Перевод, редактирование и комментарии к рекомендациям подготовили:
член-корр. РАМН профессор Р.Г, Оганов, докт. мед. наук Д.В. Небиеридзе (Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ), докт. мед, наук. проф. Ю.М. Поздняков (Московский областной кардиологический центр)

Рекомендации изданы при спонсорской поддержи
ОАО Химико-Фармацевтический комбинат
“Акрихин”